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妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识 栓塞必须重视的手术并发症 单孔腹腔镜手术在异位妊娠诊治中的应用

王忠漳2018-03-11 01:32:38

·临床指南·

妇科手术后深静脉血栓形成、

及肺栓塞预防专家共识

郎景和 王辰 瞿红 张震宇 宋磊 狄文 李力 翟振国 张玉泉 崔恒 张军 向阳 李拥军 郝敏 黄向华 刘崇东 王泽华 吴玉梅 薛翔 薛敏 臧荣余 张国楠陈捷 陈春林 程文俊 林蓓 门剑龙 苗娅莉 赵小峰

作者单位:100730 中国医学科学院北京协和医院(郎景和、向

阳);中日友好医院(王辰、翟振国);首都医科大学附属北京朝阳医院(瞿红、张震宇、刘崇东);解放军总医院(宋磊);上海交通大学医学院附属仁济医院(狄文);广西医科大学附属肿瘤医院(李力);南通大学附属医院(张玉泉);北京大学人民医院(崔恒);首都医科大学附属北京安贞医院(张军);北京医院(李拥军);山西医科大学第二医院(郝敏);河北医科大学第二医院(黄向华);华中科技大学同济医学院附属协和医院(王泽华);首都医科大学附属北京妇产医院(吴玉梅);西安交通大学第二附属医院(薛翔);中南大学湘雅三医院(薛敏);复旦大学附属中山医院(臧荣余);四川省肿瘤医院(张国楠);福建省人民医院(陈捷);南方医科大学南方医院(陈春林);江苏省人民医院(程文俊);中国医科大学附属盛京医院(林蓓);天津医科大学总医院(门剑龙);四川大学华西第二医院(苗娅莉);浙江省人民医院(赵小峰)

通信作者:张震宇,Email:zhangzhenyu@coga.org.cn

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE),是围手术期威胁患者生命安全的首要因素。妇科手术后的VTE并不少见,但是在我国仍未引起医疗机构及医务人员的广泛关注,更未形成相应的预防指南。因此,根据我国现有的妇科手术后VTE的防治经验,并参考国内外的诊治指南,主要包括美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians,ACCP)第9版指南、美国妇产科医师协会(ACOG)2007年指南,针对术前未罹患VTE的患者,经过国内专家讨论后制定了我国妇科手术后DVT及PE的

预防共识。

一、概述1、

相关名词及概念:DVT是指血液在深静脉内形成凝血块,使静脉管腔部分或完全堵塞,致使静脉回流障碍。DVT多数发生于下肢,少数发生于上肢、肠系膜静脉或脑静脉[1]。PE为来自静脉或右心的血栓堵塞肺动脉及其分支,导致以肺循环障碍和呼吸功能障碍为主要表现的疾病,90%继发于DVT。DVT和PE统称为VTE,是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。

2. 流行病学:美国VTE年发病率为108/10万,每年有90万例VTE发生[2]。在未采取预防措施的内科和外科患者中,DVT的发病率高达10%~40%,而DVT 继发的PE 导致了10%的住院患者死亡和40%的妇科手术后的死亡事件[3-4]。我国妇科手术后无预防措施的患者中DVT的发生率高达9.2%~15.6%,DVT者中PE的发生率高达46%[5-6]。

二、VTE的危险因素

静脉血管壁损伤、血流停滞或缓慢以及血液高凝状态是导致VTE的重要原因。手术后导致VTE的危险因素包括患者自身因素和手术相关因素。

1. 自身因素:

(1)年龄:年龄是VTE的独立危险因素,75岁以上者每年VTE的发生率至少是普通人群的10倍[7]。国外的研究报道,年龄>60岁是手术后发生VTE的独立危险因素,60岁以上者术后VTE 的发生率高达34%;年龄每增加10 岁,术后VTE的风险增加2.25倍[7-8]。我国的数据显示,与50岁以下者相比,年龄≥50岁者术后发生DVT的风险为前者的2倍;年龄每增加10岁,风险增加约1倍[5]。

(2)恶性肿瘤:恶性肿瘤患者VTE的发生率增加2~3倍[9]。恶性肿瘤患者术后DVT的发生率高达11.4%~30.8%[5-6,10]。恶性肿瘤导致VTE有多方面的因素。首先,恶性肿瘤患者多年龄大、手术复杂、手术时间长、术后卧床时间长,都易于导致VTE。此外,肿瘤细胞可产生促凝物质,直接激活凝血;释放促进炎症和血管形成的细胞因子;与宿主血管内皮细胞、血细胞等相互作用,从而促进VTE;而化疗、放疗以及中心静脉置管也增加VTE的风险[11]。

(3)静脉曲张:ACOG指南提出,静脉曲张是妇科手术后发生VTE的高危因素之一。因为静脉曲张所导致的静脉瘀滞和血管壁损伤均有利于形成血栓。我国的研究也证实,静脉曲张增加术后DVT的发生率,其危险度为4.6;合并静脉曲张者术后DVT的发生率高达29.2%,而无静脉曲张者为8.5%[5]。

(4)VTE病史:既往有VTE病史者极易复发,尤其是在大的手术后[12]。与无VTE 病史者相比,有VTE病史者再次发生VTE的风险增加约8倍;而现阶段罹患VTE的患者中,19%至少罹患过1次VTE[9]。

2. 手术相关因素:手术创伤以及导致的血流状态改变是术后发生VTE不容忽视的因素。恶性肿瘤手术、手术时长≥3 h、术后卧床≥48 h、住院时间>5 d等均可促进术后VTE的发生[5-6,12-13]。腹腔镜手术在一定程度上减少了妇科手术后VTE的发生。国外报道,在有预防措施时,妇科腹腔镜手术后DVT 的发生率为0.5%~0.7%[14-15]。我国的研究显示,在无预防措施时,妇科腹腔镜手术后DVT的发生率为4.0%,显著低于开腹手术(17.5%)[5]。

三、VTE的诊断及筛查

(一)DVT的诊断及筛查

近2/3的DVT患者并无典型的临床表现,DVT的诊断有赖于辅助检查。

1. 临床表现:72.5%的妇科盆腔手术后的DVT患者无典型的临床表现[5],下肢近端静脉血栓形成的症状和体征为下肢弥漫性疼痛和肿胀,伴或不伴下肢红斑、皮温升高和压痛;髂静脉血栓形成则表现为整个下肢肿胀,伴或不伴侧腰部、下腹部、一侧臀部或背部疼痛[16]。

2. 下肢血管加压超声检查:下肢血管加压超声检查(compression ultrasound,CUS)是目前最常用的诊断下肢静脉血栓的无创检查,能全面探查下肢近端静脉(股总静脉、股浅和股深静脉、腘静脉)和远端静脉(胫前和胫后静脉、腓静脉、比目鱼肌静脉和腓肠肌静脉),当静脉管腔增宽、失去可压缩性,无血流信号或血流充盈缺损,挤压远端肢体血流信号无增强、减弱或消失时诊断DVT[17-18]。超声检查结果阴性的患者3个月后DVT的发生率极低[1]。CUS诊断下肢近端静脉血栓的敏感度为98%,特异度为95%;随着超声检查技术的改进,CUS诊断下肢远端以及肌间静脉血栓的失败率低至1%,3个月后DVT的发生率仅0.3%[19]。因此,对于围手术期高危患者的筛查,推荐首选CUS作为检查手段。

3. 围手术期DVT的筛查:我国的证据显示,对于无预防措施的妇科手术患者,术后DVT的危险因素包括6个:年龄≥50岁、高血压、静脉曲张、手术时间≥3 h、术后卧床时间≥48 h以及开腹手术[5]由于DVT及其继发的PE所导致的严重危害,我们建议对具有上述1个及以上危险因素的患者进行围手术期筛查,筛查主要针对下肢DVT。根据研究,97.1%的妇科盆腔手术后的DVT 发生于术后1周内[5],故推荐于术后2~7 d进行CUS检查。

(二)PE的诊断及筛查

近2/3 的PE 患者并无典型的临床表现,罹患DVT者应常规进行PE的筛查。

1. 临床表现:PE的重要特点是临床表现多样且无特异性,发病隐袭,甚至突然猝死,极易被漏诊[20]。国外的资料显示,PE患者中1/4的临床表现为猝死[2]。我国的资料显示,45.7%的妇科盆腔手术后的DVT

患者合并PE,71.4%的PE患者无典型的临床症状。以下症状应考虑PE:低氧血症、呼吸困难、晕厥、心动过速、胸痛[5,21]。因此,妇科手术后罹患DVT或出现上述症状者,应积极除外PE。

2. D-二聚体:D-二聚体在急性VTE患者中其水平升高,通常采用的界值为500 μg/L,是最常用的反映凝血和纤溶激活的标志物[22-23]。急性VTE患者血浆中D-二聚体水平平均升高8倍,抗凝治疗后逐渐降至正常。D-二聚体对PE诊断的敏感度达92%~100%,特异度为40%~43%[20,23]。D-二聚体用于诊断DVT的阳性预测值为31.0%,阴性预测值为98.6%,其阴性预测值更具临床意义,可作为DVT或PE的排除诊断标准[6]。可疑PE的患者中D-二聚体水平正常者3个月后血栓的发生率仅0.1%[22]。因此,对于疑诊DVT或PE的患者推荐D-二聚体检测,如结果正常,可排除急性DVT或PE的诊断。

3. 影像学检查:(1)CT 肺血管造影(computedtomographic pulmonary angiography,CTPA):妇科手术后罹患DVT和高度疑诊PE的患者,如病情允许,推荐CTPA作为首选的影像学检查方法。我国的资料显示,确诊DVT的患者经CTPA检查,45.7%确诊合并PE[5]。多层螺旋CT血管造影,诊断PE的敏感度达83%,特异度为96%[24]。荟萃分析(Meta分析)显示,CTPA结果正常的患者3个月总的PE发生率仅1.2%[25]。

(2)核素肺通气/灌注(V/Q)显像:V/Q 显像与CTPA相比,所致辐射和使用对比剂较少,相对安全,也较少引起过敏反应。V/Q显像的结果分为:正常或极低可能、低度可能、中度可能、高度可能。结果为“正常或极低可能”“高度可能”具有诊断意义;当结果为“高度可能”时,诊断PE的特异度高达96%[26-27]。而部分结果不确定(指低度可能或中度可能)的患者未来PE的发生率达10%~40%[28]。

(3)磁共振肺动脉造影(magnetic resonancepulmonary angiography,MRPA):MRPA因无需注射对比剂,可用于碘过敏的患者。MRPA对段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度为50%~87%,特异度97%~100%[27,29]。且其可区分新鲜和陈旧血栓,可为后续治疗提供依据。

(4)肺动脉造影(pulmonary arteriography,PAA):

PAA诊断PE的敏感度约为98%,特异度为95%~98%[27]。但PAA 为有创检查,且有发生致命或严重并发症的可能,现已很少使用。

(5)超声心动图:超声心动图多用于评估患者的右心室大小及心功能,仅个别患者可通过此检查发现位于右心房、右心室或肺动脉近端的血栓[27]。

(三)妇科手术后VTE筛查的推荐意见

1. 具有危险因素(年龄≥50岁、高血压、静脉曲张、手术时间≥3 h、术后卧床时间≥48 h、开腹手术)的患者,妇科手术前应该常规进行DVT筛查,排除DVT后方可实施手术。

2. 手术后2~7 d内进行DVT筛查。

3. DVT筛查首选无创的下肢血管CUS检查。

4. 妇科手术后罹患DVT者需要进行相关检查以除外PE。

5. 妇科手术后出现低氧血症、呼吸困难、晕厥、心动过速、胸痛等可疑PE症状者,建议进行PE相关检查。

6. PE筛查首选CTPA。

四、VTE的预防

减少VTE的危害重在预防,基于风险分级的预防可以提高预防效率。

1. VTE风险分级评估:(1)Caprini评分:是国际上常用的VTE风险分级评估模型,根据危险因素和赋值计算总分,其风险分级为低危(0~1分)、中危(2分)、高危(3~4分)和极高危(≥5分)[30]。见表1。

(2)基于我国数据的、适合妇科手术后VTE风险分级的G-Caprini 模型:目前国际上应用的VTE风险分级评估模型均基于西方国家的多学科综合数据,由于东西方人种特征、妇科疾病特点以及医学技术水平等存在差异,应建立适合我国的妇科手术后VTE风险评估模型。基于Caprini评分,结合我国的研究结果,确定了6个危险因素与妇科手术

后DVT独立相关,分别为:年龄≥50岁、高血压、静脉曲张、手术时间≥3 h、术后卧床时间≥48 h、开腹手术[5]。将每个因素赋值1分,根据评分之和,将患者分为4个风险等级,见表2。本共识将该评分模型命名为G-Caprini(Gynecological Caprini),依据患者所处的风险等级采取相应的预防措施。

2. 预防措施:(1)机械性预防:机械性预防措施主要包括间歇性气囊加压(intermittent pneumaticcompression,IPC) 和梯度压力袜(graduatedcompression stockings,GCS)。与无预防措施相比,

IPC 可减少56%的DVT,但对于减少PE 的发生无效;而与药物预防共同使用时,可减少57%的PE[31]。应用IPC进行预防,可减少50%的下肢近端DVT。GCS可减少65%的下肢远端和无症状DVT,但对于下肢近端DVT 的预防作用尚不确定[32],如使用不当,可引起皮肤破损、溃疡、坏死等。IPC和GCS均应在手术前开始应用,至患者术后自由活动;IPC每日的使用时间至少18 h[33]。

(2)药物预防:药物预防措施主要包括低分子肝素(low-molecular-weight heparin,LMWH)、低剂量肝素(low-dose unfractionated heparin,LDUH)、剂量调节皮下注射肝素和口服抗凝剂华法林等。Meta分析显示,与应用安慰剂相比,LDUH可减少56%的DVT 以及30%~47%的PE,但同时增加46%~57%的出血概率[31-32]。而LMWH与安慰剂组相比,DVT的发生率降低51%~70%,PE降低64%~70%,也相应地增加了出血概率[31-32]。Meta分析还显示,相较于LDUH,LMWH减少30%的VTE。由于术后DVT多发生于24 h内,并考虑到抗凝药物可能导致的出血,故建议药物预防于术后6~12 h开始使用;良性疾病患者术后药物预防的时限推荐为7~10 d或至可以自由下床活动[33],而恶性肿瘤患者推荐药物预防至术后4周[32]。在肿瘤手术患者中进行的随机对照研究显示,术后6~10 d的LMWH预防后VTE的发生率为12.0%,持续4周的LMWH预防后VTE的发生率为4.8%,其预防效果可持续3个月[34]。不同LMWH用于预防的剂量有不同,具体需参考药物说明书;为了取得良好的预防效果,不宜减量(预防剂量:每天那屈肝素0.3 ml皮下注射1次)。

3. VTE预防的推荐意见:妇科手术时应补足体液量、减少创伤、严密止血、尽可能缩短手术时间,必要时手术区域留置引流管,术后尽早下床活动,基于风险分级选择预防措施,高危和极高危患者尤应注意。术后应尽可能不用止血药,止血药的使用是DVT的独立影响因素[6]。

(1)低危患者术后尽早下床活动;

(2)中危患者术后采取LMWH或LDUH药物预防或机械性预防(GCS或IPC);

(3)高危患者,术后无大出血风险者,采取药物预防(LMWH或LDUH);术后有大出血风险者,采取机械性、药物序贯预防,先机械性预防(IPC 为佳),待出血风险降低后改为药物预防;

(4)极高危患者,术后无大出血风险者,采取机械性与药物联合预防;术后大出血风险较高者,建议采取机械性、药物序贯预防,先机械性预防(IPC为佳),待出血风险降低后改为机械性与药物联合

预防;

(5)恶性肿瘤患者术后推荐LMWH或LDUH药物预防持续4周;

(6)不推荐将下腔静脉滤器作为围手术期PE的预防措施。

妇科手术后VTE 的发生率高、危害严重,但VTE可防、可治,关键在于重视,重视预防、重视加强多学科合作,可有效减少VTE的危害。

本共识的执笔专家:瞿红、张震宇、郎景和

参考文献

[1] Goldhaber SZ, Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep

vein thrombosis[J]. Lancet, 2012, 379(9828):1835-1846.DOI:

10.1016/S0140-6736(11)61904-1.

[2] Heit JA. The epidemiology of venous thromboembolism in the

community[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2008, 28(3):

370-372.DOI: 10.1161/ATVBAHA.108.162545.

[3] Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous

thromboembolism: the seventh ACCP coference on

antithrombotic and thromblytic therapy[J]. Chest,2004, 126(3

Suppl):338S-400S.DOI: 10.1378/chest.126.3_suppl.338S.

[4] Davis JD. Prevention, diagnosis, and treatment of venous

thromboembolic complications of gynecologic surgery[J]. Am J

ObstetGynecol,2001,184(4):759-775.DOI:10.1067/mob.2001.

110957.

[5] Qu H, Li Z, Zhai Z, et al. Predicting of venous

thromboembolism for patients undergoing gynecological

surgery[J]. Medicine (Baltimore), 2015, 94(39):e1653.DOI:

10.1097/MD.0000000000001653.

[6] 刘玉珍, 张震宇, 郭淑丽, 等.妇科盆腔手术后下肢深静脉血

栓形成的临床研究[J]. 中华妇产科杂志, 2006, 41(2):

107-110.

[7] Sakon M, Maehara Y, Yoshikawa H, et al. Incidence of venous

thromboembolism following major abdominal surgery: a

multi-center, prospective epidemiological study in Japan[J]. J

Thromb Haemost, 2006, 4(3):581-586.DOI: 10.1111/j.1538-

7836.2006.01786.x.

[8] Martino MA, Borges E, Williamson E, et al. Pulmonary

embolism after major abdominal surgery in gynecologic

oncology[J]. Obstet Gynecol, 2006, 107(3):666-671.DOI:

10.1097/01.AOG.0000200046.28199.ae.

[9] Anderson FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous

thromboembolism[J]. Circulation,2003, 107(23 Suppl 1):I9-16.

DOI: 10.1161/01.CIR.0000078469.07362.E6.

[10] Sugimachi K, Tajiri H, Kinjo N, et al. Incidence and

predictors of deep venous thrombosis after abdominal

oncologic surgery: prospective Doppler ultrasound screening

[J]. J Surg Res, 2012, 178(2):657-661.DOI: 10.1016/j.

jss.2012.06.002.

[11] Prandoni P, Falanga A, Piccioli A. Cancer and venous

thromboembolism[J]. Lancet Oncol, 2005, 6(6):401-410.DOI:

10.1016/S1470-2045(05)70207-2.

[12] Peedicayil A, Weaver A, Li X, et al. Incidence and timing of

venous thromboembolism after surgery for gynecological

cancer[J]. Gynecol Oncol, 2011, 121(1):64-69.DOI: 10.1016/j.

ygyno.2010.11.038.

[13] Suzuki N, Yoshioka N, Ohara T, et al. Risk factors for

perioperative venous thromboembolism: A retrospective study

in Japanese women with gynecologic diseases[J]. Thromb J,

2010, 8:17.DOI: 10.1186/1477-9560-8-17.

[14] Solomon ER, Frick AC, Paraiso MF, et al. Risk of deep

venous thrombosis and pulmonary embolism in urogynecologic

surgical patients[J]. Am J Obstet Gynecol, 2010, 203(5):510.

e1-4.DOI: 10.1016/j.ajog.2010.07.021.

[15] Kumar S, Al-Wahab Z, Sarangi S, et al. Risk of postoperative

venous thromboembolism after minimally invasive surgery for

endometrial and cervical cancer is low: a multi-institutional

study[J]. Gynecol Oncol, 2013, 130(1):207-212.DOI: 10.1016/

j.ygyno.2013.04.024.

[16] Line BR. Pathophysiology and diagnosis of deep venous

thrombosis[J]. Semin Nucl Med, 2001, 31(2):90-101.

[17] 许涛, 郭瑞君, 李湛, 等. 妇科手术后下肢深静脉血栓超声

特点及其引发肺栓塞危险性的初步研究[J]. 中国超声医学

杂志, 2009, 25(12):1143-1146.DOI: 10.3969/j.issn.1002-

0101.2009.12.011.

[18] Schwarz T, Schmidt B, Schmidt B, et al. Interobserver

agreement of complete compression ultrasound for clinically

suspected deep vein thrombosis[J]. Clin Appl Thromb

Hemost, 2002, 8(1):45-49.

[19] Schellong SM, Schwarz T, Halbritter K, et al. Complete

compression ultrasonography of the leg veins as a single test

for the diagnosis of deep venous thrombosis[J]. Thromb

Haemost,2003, 89(2): 228-234.

[20] 王辰, 翟振国. 肺血栓栓塞症的诊断思路和方法[J]. 诊断学

理论与实践,2003, 2(1):3-5.

[21] Li Z, Zhang Z. The incidence and risk factors of venous

thromboembolism following elective gynecological surgeries

without systemic thromboprophylaxis: an observational cohort

study in a Chinese tertiary hospital[J]. Clin Exp Obstet

Gynecol, 2016, 43(3):365-369.

[22] Bounameaux H, Perrier A, Righini M. Diagnosis of venous

thromboembolism: an update[J]. Vasc Med, 2010, 15(5):

399-406.DOI: 10.1177/1358863X10378788.

[23] Righini M, Perrier A, De Moerloose P, et al. D-Dimer for

venous thromboembolism diagnosis: 20 years later[J]. J

Thromb Haemost, 2008, 6(7):1059-1071.DOI: 10.1111/

j.1538-7836.2008.02981.x.

[24] Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. Multidetector

computed tomography for acute pulmonary embolism[J]. N

Engl J Med, 2006, 354(22):2317-2327. DOI: 10.1056/

NEJMoa052367.

[25] Mos IC, Klok FA, Kroft LJ, et al. Safety of ruling out acute

pulmonary embolism by normal computed tomography

pulmonary angiography in patients with an indication for

computed tomography: systematic review and meta-analysis

[J]. J Thromb Haemost, 2009, 7(9):1491-1498.DOI: 10.1111/

j.1538-7836.2009.03518.x.

[26] PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan

in acute pulmonary embolism. Results of the prospective

investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED)[J].

JAMA, 1990, 263(20):2753-2759.

[27] 王辰. 肺栓塞的临床特点与实验室诊断[J]. 临床心电学杂

志,2003, 12(2):67-68.

[28] den Exter PL, Klok FA, Huisman MV. Diagnosis of pulmonary

embolism: advances and pitfalls[J]. Best Pract Res Clin

Haematol, 2012, 25(3):295-302.DOI: 10.1016/j.beha.2012.06.

002.

[29] Oudkerk M, van Beek EJ, Wielopolski P, et al. Comparison of

contrast-enhanced magnetic resonance angiography and

conventional pulmonary angiography for the diagnosis of

pulmonary embolism: a prospective study[J]. Lancet,2002, 359

(9318):1643-1647.DOI: 10.1016/S0140-6736(02)08596-3.

[30] Caprini JA. Risk assessment as a guide to thrombosis

prophylaxis[J]. Curr Opin Pulm Med,2010, 16(5): 448-452.

DOI:10.1097/MCP.0b013e32833c3d3e.

[31] Autar R. NICE guidelines on reducing the risk of venous

thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary

embolism) in patients undergoing surgery[J]. J Orthopaed

Nurs, 2007, 11(3-4):169-176.DOI:10.1016/j.joon.2007.07.003.

[32] Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in

nonorthopedic surgical patients: antithrombotic therapy and

prevention of thrombosis, 9th ed: American college of chest

physicians evidence-based clinical practice guidelines[J].

Chest, 2012, 141(2 Suppl):e227S-e277S. DOI: 10.1378/

chest.11-2297.

[33] Committee on Practice Bulletins--Gynecology, American

College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice

bulletin No. 84: Prevention of deep vein thrombosis and

pulmonary embolism[J]. Obstet Gynecol, 2007, 110(2 Pt 1):

429-440.DOI: 10.1097/01.AOG.0000263919.23437.15.

[34] Bergqvist D, Agnelli G, Conhen AT, et al. Duration of

prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin

after surgery for cancer[J]. N Engl J Med, 2002, 346(13):

975-980.DOI: 10.1056/NEJMoa012385.

(收稿日期:2017-06-11)

(本文编辑:沈平虎)

妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞——必须重视的手术并发症

选自:中华妇产科杂志 2017年10月 第52卷 第10期 第654-658页

作者:张震宇 郎景和


静 脉 血 栓 栓 塞 症(venous thromboembolism,VTE)包 括 深 静 脉 血 栓 形 成(deep venousthrombosis,DVT)和 肺 栓 塞(pulmonary embolism,PE),其中PE是手术后患者猝死的重要原因。在无预防措施的内科和外科患者中,DVT的发生率高达10%~40%,而由DVT继发的PE导致了10%的住院患者死亡和40%的妇科手术后的死亡事件[1-2]。人群中的研究显示,40.9%的PE患者在7 d内死亡,45.4%的PE患者在30 d内死亡[3]。在西方国家,VTE已得到高度重视,并形成了筛查与预防的相应指南。然而在我国,妇科手术后VTE的发病特点的“盖头”近10年才逐步揭开,《妇科手术后深静脉血栓及肺栓塞预防专家共识》的发布,标志着我国妇科手术后VTE的筛查与预防不再无据可依。


一、妇科手术后的VTE离我们有多远?

我们一直坚信由于“人种与生活饮食习惯的不同,使我国的DVT发生率低于西方国家”[4],这是《实用外科学》(第2版)关于我国DVT的描述。2006年前,我国报告的妇科盆腔手术后DVT的发生率仅为0.50%~6.78%[5-6],对DVT的预防更是处于“真空”状态,所报告的数据均来源于回顾性、针对有症状患者的小样本量C级证据研究。虽然“我国的DVT发生率低于西方国家”,但是我们并没有因此摆脱DVT的困扰。由于对疾病规律认识的局限性,当我们遭遇患者术后猝死的时候满目茫然,只得“迁怒”于“心脏病突发”。但是由于我国的风俗传统,民众对尸体解剖先天排斥(国外文献报道,PE占尸体解剖的6%~64%),患者猝死的原因常常无法断定,医务工作者、医疗机构、患者家属将陷入无尽的漩涡之中,当事的医务工作者常常因此断送自己钟爱一生的职业。SMART研究[7]显示,在所有的外科手术中,VTE的发生率为36.5%,而症状性VTE仅0.9%,急性PE一旦发生,几乎没有抢救的机会,VTE可谓“沉默的杀手”。我们开展了妇科盆腔手术后VTE发病特点与预防的系列研究,针对DVT无任何防御意识状态下的预试验显示,妇科手术后DVT的发生率高达15.6%[8];而随后的大样本量研究表明,妇科手术后DVT的发生率为9.6%,DVT患者中PE的发生率为45.6%[9-10]。也就是说,接近一半的DVT患者合并PE,PE作为严重手术并发症的危害可想而知。由此可见,我们必须重视妇科手术后的VTE,降低VTE的危害,确保妇科手术的安全。


二、VTE诊断技术的革命性变化,使VTE的筛查成为可能

DVT的传统诊断“金标准”方法是双下肢静脉造影(venography,VG),但是VG是侵入性检查、价格昂贵,可引起静脉炎、感染、出血、血栓脱落和DVT,对比剂有过敏现象。由于静脉分布的多变性,VG图像的识别具有一定的难度,VG存在一定比例的假阴性(10%)。血管加压超声检查(CUS),先行双下肢静脉超声显示静脉管腔内无血流信号,然后将超声探头压迫患处扩张的静脉,检查其可压缩性,不能压瘪或仅部分压瘪者提示血栓存在。CUS诊断DVT的敏感度约为100%,特异度为97%,准确性为97%,被誉为“无创血管造影术”[11],已取代VG,成为下肢DVT诊断的“金标准”方法。随着彩色多普勒超声的普及,下肢DVT的筛查成为可能。在PE的诊断上面也有了更为简便、易于接受的检查方法,如CT肺血管造影(CTPA);超声心动图也可以通过肺动脉压力的变化,间接提示PE的存在。这些无创的检查方法,使VTE的筛查成为可能。


三、PE是静脉系统凝血功能障碍的表现形式之一


研究显示,妇科盆腔手术后罹患DVT的患者中,PE的检出率高达46.5%;在所有手术后经CUS诊断的DVT多数是下肢远端静脉血栓,如胫后静脉、肌间静脉、腓静脉等下肢远端静脉,并未发现股静脉等下肢近端大静脉内的血栓;下肢远端静脉血栓脱落而导致的可能性没有股静脉、髂静脉内血栓那么大。因此,肺动脉内的血栓来源应该不仅仅是下肢静脉,有可能是手术诱发了静脉系统的凝血功能障碍,全身静脉内均有形成血栓的可能性,PE可能是静脉系统凝血功能障碍在肺部的体现。


四、针对DVT的预防措施,可以有效减少PE的发生

PE的诊断成本高,只能在DVT患者中实施筛查,因此,对DVT的筛查可以有效提高PE的诊断率;对DVT的预防改善了手术后静脉凝血状态,对减少PE的发生极为重要。研究表明,对DVT的预防不只是降低了DVT的发生率,也相应地明显降低了PE的发生率[12-13]


五、《妇科手术后深静脉血栓及肺栓塞预防专家共识》的特点


1、基于大量国内研究证据而制定,符合我国人群特点:

我国关于DVT筛查与预防的研究起步较晚,以往只能参考美国胸科医师协会(ACCP)及美国妇产科医师协会(ACOG)的相应指南。由于人种与生活习惯的差异,我国人群与西方人群在VTE的发生特点以及诊断技术方面存在一定的差异,在VTE的预防方面,不宜照搬国外的经验及指南。近10年,我们开展了妇科盆腔手术后VTE发病特点与预防的全面研究,本共识正是基于大量国内研究证据而制定的,符合我国人群的特点。

2、G-Caprini风险评分模型体现了人群与手术部位的特征:

关于VTE的风险评估,Caprini评分系统[14]是西方国家广泛采用的风险评估系统。但是Caprini评分系统纳入的危险因素多,评估过程较为繁琐;Caprini评分系统的证据来源主要为内科住院患者、骨科手术、普外科手术、泌尿外科手术,对妇科手术后人群的适用性受到一定的限制。根据我国妇科手术人群VTE发病特点对Caprini评分系统进行修正而形成的G-Caprini风险评分模型,其风险项目更加符合我国的妇科手术人群,实施风险评估快速、简便,易于临床推广应用。

3、本共识专注于妇科盆腔手术人群,易于推广使用:

由于VTE是危及患者生命安全的严重手术并发症,近10年受到呼吸内科、血管外科的高度重视,外科专业领域也相继制定了我国的VTE防治指南,如《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[15]、《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》[16]。但由于疾病及手术特点的差异,有必要制定更加符合妇科手术特点的防治指南。本共识仅推荐应用于接受妇科盆腔手术的患者,不推荐用于外阴手术、宫腔镜手术的患者。

4、高危、极高危患者推荐使用药物预防:

研究显示,机械性预防和药物预防均能降低DVT的发生率,但是药物预防的降低幅度更大,PE发生率更低。因此,对于无明显出血风险的高危及极高危患者,建议使用药物预防[17]

六、使用本共识应该注意的问题
1
 重视DVT的预防,减少DVT的发生:

DVT发生率高,危害大,且绝大部分缺乏典型症状,因此,对于中危以上的患者应该给予常规的预防措施。

2
重视DVT的筛查,及时发现及时治疗:

是不是已经采取了预防措施就可以不做DVT的筛查了?现有的预防措施虽然可以大幅度减少术后DVT的发生,但是,并不能杜绝DVT。由于DVT患者中近50%合并PE,必须及时诊断DVT,及时给予DVT患者以抗凝治疗。在抗凝治疗的前提下,PE的发生率下降,即使已经合并PE,致死性PE的发生率也会大幅度下降,对非致死性PE,常常可通过抗凝治疗而治愈。

3
DVT筛查应该作为术前检查的必备项目:

们的研究表明,手术前的患者中,DVT的检出率为3%,术前DVT的患者中,经CTPA诊断的PE高达60%。


七、结束语


对于妇产科专业的医务工作者而言,VTE是个“陌生”的疾病,但是VTE严重危害妇科手术患者的围手术期安全,必须引起足够的重视。PE导致的孕产妇死亡目前尚属待认识的地带[18],我们应该对VTE在妇产科专业领域内的发病特点、诊断措施及预防策略进行深入研究、探索,不断丰富临床证据,使《妇科手术后深静脉血栓及肺栓塞预防专家共识》更加完善。

单孔腹腔镜手术在异位妊娠诊治中的应用

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2017年9期903-906页

作者:孙大为,张颖

作者单位:中国医学科学院北京协和医院妇产科,北京 100730

电子信箱:sundw1118@aliyun.com

明确的异位妊娠患者在妇产科急诊患者中仅约占5.4%,但在需要手术处理的妇产科急诊患者中却是最常见的。异位妊娠可造成10%~15%的妊娠相关性死亡,它还是引起早孕期孕产妇死亡的首要原因。多数异位妊娠死亡是由于医生的误诊或对病情的变化速度估计不足所致。因此,处理异位妊娠破裂出血休克的患者必须非常迅速。除了及时地建立静脉通路、给予补液扩容维持循环稳定之外,果断手术是挽救生命的根本方法。训练有素的抢救团队、娴熟的手术技巧可以大大降低患者的死亡率、缩短手术时间、减少患者创伤。

1
手术方式

绝大多数异位妊娠部位为输卵管,约占98%。手术方式有两种:输卵管开窗术和输卵管切除术。传统上,输卵管切除术是标准术式,而开窗术常为有再生育要求的患者提供保守治疗的选择,但有持续性异位妊娠的可能性。目前,输卵管切除术多用于输卵管严重受损、出血无法控制或妊娠物太大及间质部妊娠患者。

在腹腔镜技术普及的开始阶段,由于手术技术尚不够娴熟,休克型异位妊娠还曾被认为是腔镜手术的相对禁忌证,经典的开腹探查术仍是抢救大量腹腔内出血休克患者的主要方式。事实上,开腹手术需要逐层切割进入腹腔,本身就延误了抢救时间;如果切口太小,入腹后大量血块和积血影响手术视野,不能尽快显露出血点,如果为显露方便而延长切口又会给患者平添无谓的创伤。如今,随着腹腔镜技术的高度普及和日益成熟,越来越多的医师已经可以良好地应用腔镜进行休克型异位妊娠手术。对一名熟练的妇产科腔镜手术医师来说,用腹腔镜器械一次性穿刺进腹远比一层层剖开进入腹腔要快得多。而且,由于腔镜时人工气腹的压力作用,能够有效地协助止血。腔镜进入腹腔后,在气腹压力下,积血和血块也可以更加容易地被吸引和清除出来,加上腔镜镜头的近距离优势,术者可以非常容易地及时找到病灶和出血点,并给予准确处理。Odejinmi等总结了2000—2013年963例异位妊娠手术患者,结果发现,2000—2003年间,仅34%的异位妊娠患者实施了腹腔镜手术;而仅2003—2004年1年间,腹腔镜异位妊娠手术率就从89%上升至96%;此后又用了4年时间,对于循环稳定的异位妊娠患者,腹腔镜手术率即达到了100%;至2013年,无论循环是否稳定、无论手术复杂程度、无论异位妊娠的具体部位,全部的异位妊娠手术都可以用腹腔镜来完成。目前,腹腔镜手术已经是治疗异位妊娠的金标准手术方法,不仅方便、快捷,而且非常符合微创理念。我院已经常规使用腹腔镜技术治疗各种类型的异位妊娠手术患者。

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单孔腹腔镜手术   

单切口手术(singleincision surgery,SIS)是一种更先进的腹腔镜进腹技术。这种技术只用1个切口,通常在脐部。对于这种方法的命名目前尚未统一。在已发表的文献中,这种技术曾以多种名字出现,包括:单切口腹腔镜手术(single-incision laparoscopic surgery,SILS)、单通道进腹法(singleport access,SPA)、单孔腔镜手术(single-site laparoscopy,SSL)以及单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery,LESS)等等。其中,LESS和SILS是最常用的名称。在2008年,腹腔镜单切口手术评估与研究协会(Laparoendoscopic Single-site Surgery Consortium for Assessment andResearch)将LESS引入为学术出版物的标准命名,但还尚未被广泛采纳。

多种专用的通道系统和设备可以用于单切口腹腔镜。通道系统直径决定了需要切开的皮肤筋膜切口长度(2.0~2.5 cm)。通道上包括的通路数量和通路直径也不同(3~4个通路,直径0.5~1.5cm)。通常会选择脐部1个2~3 cm的单切口进腹,切口的方向取决于脐部的外形,术者可以选择在脐环内使切口最大化的方向。多通道系统包括:HangTPort(航天卡迪) 、TriPort和QuadPort(Olympus)、Air Seal(CT)、Cuschieri Endocone(Karl Storz)等。

与常规腹腔镜手术相比,单切口腹腔镜手术因几种技术因素而更具挑战性。一是手术时器械全部从脐部局限空间进入,腹外操作空间有限,操作时这些器械会产生所谓“筷子”效应,互相干扰;第二,摄像头与工作装置平行,因此会失去装置间三角关系和深度感觉;第三,每一样器械都是从较高的脐部进入,传统腔镜器械长度和曲度也不够,致使夹、提、切、凝、缝合等操作时组织受力角度或面积不合适,难于进行。临床医生需要接受专业化的训练来克服这些挑战。对于标准腹腔镜技术经验丰富的术者,如果保持有公认的安全性练习,则采取单切口技术是安全可行的。一项研究对单切口手术操作的学习曲线进行了评估,研究者们发现,术者在完成10次手术后手术时间方面有最显著的改善,而20次后的改善较少。

国际上,最早的单孔腹腔镜技术用于妇科手术大约已有超过10年时间。2011年一项回顾性队列研究报道了11例单孔腹腔镜技术治疗输卵管峡部及壶腹部异位妊娠的病例,结果显示,全部病例均未中转开腹,平均手术时间35 min(25~65 min),平均手术失血量30 mL(5~50 mL),平均住院时间8 h(5~18 h),无并发症发生。同年,迄今为止惟一的一份前瞻性研究报道显示,接受LESS输卵管切除的异位妊娠患者与接受传统腹腔镜治疗的患者相比,在手术时间、围手术期失血量、住院时间方面差异均无统计学意义。

在我国,单孔腹腔镜技术在妇科方面的应用起步较晚。我科从2012年逐渐开展单孔腹腔镜手术,首先即是从异位妊娠手术开始的,至2014年,我们曾总结过初期的11例单孔腹腔镜下输卵管异位妊娠手术情况。单孔腹腔镜手术与传统腹腔镜手术步骤基本相同:全麻下,患者取仰卧头低足高位,消毒铺巾后置入举宫器。取脐轮部单切口,逐层钳夹、切开皮肤、皮下、筋膜及腹膜,置入单孔腹腔镜专用通道系统,连接气腹管建立人工气腹。分别经通道系统上各通路进入单孔腹腔镜镜头及操作器械进行操作。具体切除或开窗的手术步骤与传统腹腔镜术式相同。切除的卵管或钳夹到的妊娠绒毛组织经通道一次性完整取出。脐部切口一律采用可吸收线逐层缝合,皮肤采用皮内缝合。

我们分别采用过两种通道系统:硬性通道和软性通道。硬性通道切口长约4 cm,软性通道切口长约2.5~3cm。硬性通道为8通路,软性通道为4通路。通路口径为5~12 mm,8通路硬性通道有2个12 mm口径通路,而4通路软性通道有1个12 mm口径通路。

与对照组(传统腹腔镜方法)相比,11例单孔腹腔镜进行输卵管异位妊娠手术的病例,在患者年龄、术前hCG水平、腹腔内出血量等方面与对照组差异无统计学意义。在术中出血、术后伤口疼痛评分、术后住院天数和术后β-hCG下降至正常的天数方面差异均无统计学意义。惟一差异有统计学意义的指标是手术时间,尽管单孔腹腔镜组手术平均用时也只有(45.0±8.9)min,但较传统腹腔镜组仍然显著延长。

经过我们的实践操作总结,体会有以下几点:(1)单孔腹腔镜手术的最大优势在于切口的美观。这是患者选择此术式的决定性原因。切开脐部时需要注意勿损伤肠管,缝合时也应分层缝合,特别注意应将腹膜、筋膜都严密缝合,避免术后切口疝的发生。单孔腹腔镜手术中最费时的步骤是处理切口(切开和缝合)的过程。(2)两种通道相比,硬性通道所需切口略大,约3 cm,如切口大小不合适易造成置入困难或漏气,而且切口缝合较慢,术后伤口疼痛也较软性通道者略重。但硬性通道置入器械较方便;软性通道放置时所需的切口较小,约2.5 cm,对皮下组织损伤较少,且隐藏在脐轮自然皱褶处,术后更加美观,伤口疼痛也较轻微。两种通道在取物时都非常方便,由于可以一次性完整取出,单孔腹腔镜取标本比传统腹腔镜操作要简便快捷的多,而且避免了传统腔镜手术取绒毛或输卵管不完整、易残留或种植的问题。(3)传统腹腔镜手术的器械基本均可以用于单孔腹腔镜的手术操作,但传统腹腔镜镜头较粗、光源和握持角度不利于单孔操作。再者,由于置入器械的空间局限、方向单一、长度和角度对盆腔操作来说都不够方便。为配合单孔腹腔镜特殊通道的使用,可以配合使用带有特殊设计的弯曲、弧度、伸缩性能的腔镜器械,有效地提高手术操作的灵活性和方便性,缩短手术时间。另外,口径较细、有转向功能的镜头和角度适合的光源系统,也比较适用于单孔腹腔镜手术,有效避免了因镜头位置固定造成其他器械操作受阻的问题。

3
相关进展

随着科技不断发展,一些特殊设计、带有弯曲、弧度、伸缩性能的腔镜器械,甚至有转向功能的镜头和角度适合的光源系统等都应运而生。比如,可以利用直径较小(5~10 mm)、功能相对简单、具备串联式光缆的腹腔镜镜头来减小其体外部分的大小,以避免腹部内外各种器械的碰撞。另外,还可以选择一些可改变角度的腹腔镜器械,如100o视野的可曲式腹腔镜镜头、可将镜头视角从0o调整至120o的可变视角腹腔镜镜头。一些可曲式器械系统使外科医生可以通过旋转手柄或按压按钮来进行硬式和可曲式尖端的方向切换。这些器械克服了传统腔镜器械的弊端,非常灵活自如。正确及时地调整器械上的弧度和弯曲,使其适应手术操作的角度和深度,是这些器械使用技巧的关键所在。具备了这些因素的情况下,完成如异位妊娠这样较为简单的单孔腹腔镜手术并不感觉比传统腹腔镜手术困难。但目前,这些器械尚未做到如传统腔镜器械那么齐全,因此在某些操作中(比如缝合)使用起来还有些局限。较小口径的镜头也需要提高清晰度和光源亮度。

另外,适应和熟练使用这些特殊器械需要一定的学习时间。初始进行单孔腹腔镜操作的医师需要有较熟练的夹、切、凝、分离等传统腹腔镜手术技巧、良好的三维空间感和默契的合作团队。正因如此,对于妇科医生来说,把单孔腹腔镜输卵管异位妊娠手术作为开始学习单孔腹腔镜操作,入手比较容易,掌握也较快,非常适合初学者。

近年来,新兴起的机器人腹腔镜技术也很快与单孔腹腔镜技术结合起来,已经有不少医师将二者联合应用于多种手术中。机械臂克服了人工手术中人体及器械之间的“撞臂”问题,操作更加精细、需要的空间更小,因此更加适合单孔腹腔镜的操作特点和微创理念,应该会给代表先进入路方法的单孔腹腔镜手术带来更大的优势和发展。希望在不久的将来,我们能在这一领域做出更多的尝试。(参考文献略)


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