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痰和BALF普通细菌、真菌培养阳性报告征集各位意见

检验医学2018-04-21 23:40:18

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宁永忠  北京大学第三医院


检验报告是临床实验室对医学检查的正式回复,具备法律效力。虽然仅仅是形式,却至关重要。这里拜托各位朋友,请给出具体专业建议。非常感谢!!!


给出建议时,请直接写序号。比如,R3建议......


下面是征集意见第2稿,不推荐实用。大家如果实际采纳,请自负其责。


——宁永忠 稽首


痰和BALF(支气管肺泡灌洗液)普通细菌、真菌培养阳性正式报告


报告正文:


(说明:下列信息是报告必备要素。形式要清晰无混,内容要明确均备)

(说明:此处包括咳痰、抽吸痰、诱导痰、BALF。诱导痰按咳痰处理。不包括组织、PSB、支气管洗液)

(说明:此处针对可能致病菌,不包括厌氧菌、分枝杆菌等特殊微生物)

(说明:此处报告是最终正式报告。不要因最终报告而耽搁有重要价值信息的提前沟通)

(说明:此处报告用于临床诊断的报告。不针对其他目的,如流行病学)


R1. 标本描述:

R1.1. 标本性质、标本采集时间、接收标本时间、质量判断(如外观无异常);是否已经使用抗生素(以及更详细信息);如果有前处理,则写明处理方式(如匀质化、盐水洗)。


(说明:咳痰标本建议用蛋白酶匀质化,匀质化时注意防止污染;盐水清洗不是国际常规)

(说明:BALF先行涂片,有助于确定后续培养操作。涂片见到菌体较多,则1μl或稀释后接种;见到菌体很少,则浓缩10X甚至100X后接种)


R1.2. 质量判断结果。

(说明:咳痰、抽吸痰质量判断不合格,强烈建议严格执行拒收。此处是质量合格时的结果)

(说明:建议BALF也进行质量判断,不执行拒收,但写明结果,后面可以分析影响因素)


R2. 涂片革兰染色结果:菌体特征(量、染色、形态、聚集性、其他)、细胞特征、菌体与细胞的关系(比如吞噬[必须报告吞噬百分比]、聚集倾向)、其他。必要时附瑞氏染色结果。

(说明:专业原则而言,培养标本都要涂片镜检)

(说明:涂片在国内一般是单独医嘱,可以不和培养结果一同回报。如果能够确定是同一份标本进行的涂片和培养,一同回报更好。注意形式上,涂片和培养要分开,对应不同医嘱或检查,不要混淆。注意二者结果矛盾时的处理和解释)


R3. 培养结果:接种方式(1或10μl;定量/半定量),培养时间XXhr,正常菌群描述和量,可能致病菌描述、菌种名称和量。并附:对临床有意义的菌落特征(如粘液型、荚膜)、鉴定仪器/方法、鉴定百分比、重复结果(如果有)。

(说明:

1. 咳痰/抽吸痰一般半定量,可以定量,阈值是咳痰107CFU/ml、抽吸痰106CFU/ml;BALF必须定量,阈值是104CFU/ml。

2. 口咽部正常菌群、可能致病菌的判断,建议参考国内行标、CMPH、IDSA/ASM2013指南。

3. 口咽部正常菌群需要半定量/定量,并加以描述。无论有无可能致病菌,都要描述回报。

4. 可能致病菌需要半定量/定量,鉴定。

5. 马红球菌、需氧的放线菌[奴卡菌属、链霉菌属]、新型隐球菌、非腐生性的丝状真菌[如曲霉菌属、毛霉属、引起系统性真菌病的菌种,无论多少,一律回报临床)

(说明:

1. 标明鉴定方法、仪器是检验通例。细菌学纳入质谱后,学列出鉴定方法,以示区别。

2. 鉴定百分比:报告目的是让医生知道,菌种的确定是相对的。这和疾病诊断概率是一样的道理。也可以不报告。)


R4. 有非实验室污染的微生物生长时,提示污染、建议复查。

(说明:注意判断实验室内污染。实验室内污染不必提示。)


R5. 各菌种对应的药敏结果,包括方法、数值、RIS解释;特殊耐药性结果。

(说明:如果可以完成,则报告实际结果;如果不能完成,可以说明一下。注意形式上不要与培养结果相混淆)

(说明:建议分级报告。当分离株对窄谱药物敏感时,不发放广谱抗微生物药物的结果,例如当检测到金黄色葡萄球菌对苯唑西林或头孢西丁敏感时,则不报告万古霉素的结果)

(说明:可以列出天然耐药。不过不能写MIC或直径,避免误解;建议与结果分开,写在报告评述里,避免混淆)

(说明:具体请参见王辉教授《药敏报告规范专家共识》,此处不予展开)


R6. 声明:该结果只对该标本负责。如有疑问,请于3日内与临床微生物学组联系。

(说明:“该结果只对该标本负责”和时间,是法律免责声明;不是专业原则)


R7. 其他:如报告时间、检验人员名讳(接收、检验、审核)、实验室联系方式等。

报告评述:

(说明:下列信息不是报告必备要素,各实验室根据自身能力、具体结果进行权衡取舍,详略由宜。一旦给出评述,要能进一步解释,并承担相应责任)

(说明:建议最好给出参考文献)


C1. 声明:下列评价、解释、建议仅供参考,请结合临床进行综合判断。


C2. 标本评价:


C2.1. 是否延迟、是否体积不足/过量、其他观察特征;及其影响,如延迟送检会使得浓度不准确等。

C2.2. 如果留取标本时已有抗生素使用,评价其可能的影响。


C3. 分离株解释:


C3.1. 举例:肺炎克雷伯菌。社区获得性肺炎CAP临床诊断成立、咳痰标本合格,该菌3+或4+,而且比正常菌群多时,该菌是肺炎病原的阳性预测值为50%。

C3.2. 举例:金黄色葡萄球菌。社区获得性肺炎CAP临床诊断成立、BALF标本合格,该菌纯生长,浓度达104CFU/ml以上。如果临床表现和影像学结果无矛盾,可以认定为病原。

C3.3. 举例:曲霉菌。无论多少,排除污染后,一律回报。

C3.4. 举例:CAP诊断,咳痰标本,粪肠球菌、表皮葡萄球菌、白念珠菌是正常菌群。不必鉴定、药敏。例外是纯培养的情况。(说明:咳痰标本纯培养结果,非常罕见)

C3.5. 举例:只有口咽部正常菌群生长,见于非感染性疾病、病毒性肺炎、支原体肺炎、吸入性肺炎等。

(说明:没有涂片结果时,培养可以单独解释。有涂片结果时,结合涂片进行解释。二者矛盾时,建议复片、重复平皿阅读、专业人员讨论。若仍有矛盾,则各自回报、沟通临床,建议重复留取标本。不建议以一种方法结果为根据,来修改另一种方法结果)

(说明:解释前提是肺炎临床诊断成立。如果排除了肺炎,不是感染性疾病,则分离株不必解释,视为定植)


C4. 诊断建议:


C4.1. 对C31例,如果患者胸水培养为肺炎克雷伯菌,则肺炎克雷伯菌肺炎诊断成立。

C4.2. 对C32例,金黄色葡萄球菌肺炎诊断成立。

C4.3. 对C33例,该菌可以污染、定植、过敏、慢性感染、急性侵袭性感染,诊断请结合临床表现、真菌标志物如GM试验、影像学检查。如果GM试验持续阳性且逐渐升高,影像学表现支持,则侵袭性肺曲霉菌病诊断成立。

C4.4. 请结合其他微生物学检查,比如关联标本培养等检查结果、抗原检查(肺炎链球菌和军团菌尿液抗原)、抗体检查(一些病毒)、核酸检查(一些病毒)、G试验、GM试验等。请结合炎症指标,尤其是降钙素原PCT。

C4.5. 注意寻找并去除易感因素。比如吸烟、酗酒、上感(流感病毒感染后继发金葡菌感染)、AECOPD等。

C4.6. 注意播散导致的转移感染。比如肺炎克雷伯菌肺炎继发肝脓肿;比如金黄色葡萄球菌肺炎继发脾脓肿。

C4.7. 注意ABECOPD、ABECB、支气管炎、类似肺炎的非感染性疾病相鉴别。


C5. 药敏解释:


C5.1. 对特殊耐药性的解释,比如MRSA意味着什么。

C5.2. 对没有折点(及借用折点)、ECV的解释。

C5.3. 该分离株的天然耐药情况...。天然耐药意味着不能成为治疗药物选择。

(说明:重点参考CLSI M100表格注释,同时参考EUCAST等信息)

C5.4. 如果分级报告,提示临床可以咨询未报告药物结果。

C5.5. 注意考虑药物在肺部的分布。


C6. 治疗建议:


C6.1. 根据诊断(比如普通CAP和COPD并发肺炎有区别)、标本、分离株、药敏结果,结合指南,给出治疗建议(可供选择的药物名称)。

C6.2. 请考虑基础性疾病和感染的严重程度(比如肺功能)等,考虑体温、外周血WBC、PCT(启动、停止抗生素)等;请考虑经验治疗效果;请考虑同类患者同部位同菌感染的治疗疗效流行病学数据(最好是当地信息)。如果对实际情况有充分掌握,有能力进行综合判断,可尝试将治疗建议进一步具体化(药物排序、剂量、给药方式、疗程...)。

C6.3. 请同时咨询临床药师。


C7. 预防和控制建议:


C7.1. 确定并尽可能去除易感因素。比如COPD的影响。对呼吸机相关肺炎,注意插管的指征和影响、拔管的指征与主动、可采用集束化预防方案(如选择性肠道消毒、抬高床头、声门下吸引等)。

C7.2. 评价分离株的传播性,给出建议,比如CRE的隔离建议。

C7.3. 注意防止转为慢性感染、注意防止复发。

(上次征求意见互动中涉及此处问题的说明:讨论中涉及的时效和分析中鉴定错误,本身与最终报告的规范没有必然关系)


此正是:


书本外几重天地,形式里大有文章。

一云流谁知晴雨,三山静岂只沧桑!


更致谢意,谨祝安好!^_^


——宁永忠 再拜

2016.04.07一稿

2016.08.08二稿


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